Två häktade dog efter utebliven vård vid psykisk ohälsa

Två intagna på häktet i Göteborg avled med mindre än en månads mellanrum i början av 2026. Båda hade uppvisat tecken på allvarlig psykisk ohälsa, men ingen av dem fick träffa läkare, psykolog eller psykiatriker under sin häktningstid. Rättsläkaren Ulf Jonsson anser att Kriminalvården brustit i sitt ansvar för de intagnas hälsa.

Den första personen som avled var tonåringen Victor, som tog sitt liv den 6 januari. Hans advokat hade tidigare uppmärksammat Kriminalvården på pojkens psykiska tillstånd utan att han fick den vård som efterfrågades. Den 4 februari avled en 42-årig man på sjukhus efter ett självmordsförsök i häktet.

Kriminalvårdens pressekreterare Mikael Ringberger uppgav att Victor påträffades livlös när personalen låste upp på morgonen den 6 januari. Personalen inledde livräddande insatser innan ambulansen anlände. När ambulanspersonalen kom till häktet konstaterades att tonåringen var död.

Samma dag meddelade Polismyndighetens presstalesperson Christian Brattgård att en anmälan om misstänkt tjänstefel hade upprättats med anledning av dödsfallet. Polisen skulle undersöka om någon hade åsidosatt sitt ansvar. Vid tidpunkten fanns ingen person som var misstänkt för brott.

Den 42-årige mannen hade varit frihetsberövad sedan hösten 2025. Under häktningstiden flyttades han vid fyra tillfällen och placerades på sammanlagt tre olika häkten. Den 23 december dömdes han till två års fängelse, men blev kvar i häkte fram till sin död, en månad och tolv dagar efter domen.

Redan två dagar efter att mannen skrivits in fattade en läkare beslut om att avsluta hans receptbelagda ångestdämpande medicinering. Beslutet togs utan att läkaren träffat honom. Mannen hade begärt att få fortsätta behandlingen eller åtminstone få läkemedlet nedtrappat.

Av Kriminalvårdens incidentutredningar framgår att mannens psykiska tillstånd senare försämrades. Han uppvisade osammanhängande tal och berättade att han hörde röster. Den 29 januari dokumenterades uppgifterna om rösterna, och den 31 januari antecknade personal att han verkade vara på väg in i en psykos.

På morgonen den 1 februari beslutade Kriminalvården att mannen skulle kontrolleras var femtonde minut. Därefter genomfördes en strukturerad intervju för att bedöma risken för självmord. Eftersom mannen nekade till självmordstankar avslutades den förstärkta tillsynen.

Senare samma kväll uppvisade mannen återigen kraftig oro. Några ytterligare anteckningar om hans tillstånd finns inte dokumenterade fram till självmordsförsöket den 4 februari. Han avled senare på sjukhus.

Rättsläkaren Ulf Jonsson har granskat incidentutredningarna och riktar kritik mot Kriminalvårdens hantering. Han bedömer att mannens uppgifter om att höra röster var ett allvarligt sjukdomstecken som borde ha föranlett medicinsk bedömning. Enligt Ulf Jonsson tyder dokumentationen inte på att personalen fullt ut förstod hur svårt sjuk mannen var.

Även specialistläkaren i psykiatri Josef Isung har tagit del av incidentrapporterna för de två intagna. Han avstår från att bedöma de enskilda fallen men framhåller att förvirring och desorientering kan vara tecken på livshotande sjukdomstillstånd.

Josef Isung förklarar att sådana symtom bland annat kan förekomma vid psykos, diabetes, metabola rubbningar och stroke. Han anser att en person som uppvisar förvirring behöver undersökas av läkare snarast och inte bör lämnas utan övervakning i en cell.

Psykiska symtom behöver enligt Josef Isung dessutom följas under längre tid. En person med psykos kan periodvis verka stabil trots att sjukdomstillståndet kvarstår. Bedömningen bör därför inte enbart grundas på hur personen mår vid ett enskilt samtal.

I en medicinsk genomgång av akut psykos beskriver Läkartidningen att tillståndet är förenat med en förhöjd risk för suicid och att fortlöpande riskbedömning därför är prioriterad. Genomgången anger också att omkring tio procent av personer som insjuknar i psykos för första gången gör ett självmordsförsök.

Både Victor och den 42-årige mannen hade genomgått Kriminalvårdens screening för självmordsrisk utan att bedömas ha en sådan risk. Vid intervjuerna hade båda svarat nekande på samtliga frågor om självmordstankar.

Kriminalvården använder bedömningsinstrumentet Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, som bygger på strukturerade frågor om självmordstankar och självskadebeteende.

Ulf Jonsson varnar för att lägga alltför stor vikt vid resultaten från en sådan screening. Han framhåller att ett akut psykotiskt tillstånd kan uppstå även efter en tidigare bedömning och att personer med självmordsrisk inte alltid berättar om sina tankar när de får direkta frågor.

Folkhälsomyndigheten beskriver tidigare självmordsförsök och psykiatriska tillstånd som framträdande riskfaktorer för suicid. Myndigheten betonar samtidigt att forskningen inte gör det möjligt att säkert förutsäga vilka enskilda personer som kommer att ta sitt liv eller att tillförlitligt dela in människor i grupper med låg respektive hög självmordsrisk.

Kriminalvårdens rekommendation om att genomföra en ny screening vid omhäktning följdes inte heller i Victors fall. Tonåringen omhäktades vid tre tillfällen utan att någon ny bedömning genomfördes.

Ulf Jonsson anser att kriminalvårdare behöver bättre kunskaper om psykisk ohälsa. Enligt honom måste personalen kunna uppmärksamma skillnaden mellan en intagen som uppträder besvärligt och en person som visar tecken på psykos.

Paula Seric, tillförordnad chef för häktet i Göteborg, beklagar den 42-årige mannens död och beskriver händelsen som mycket allvarlig. Hon framhåller att dödsfall av detta slag inte ska inträffa inom Kriminalvården.

När det gäller beslutet att avsluta mannens ångestdämpande medicinering hänvisar Paula Seric till sekretessen mellan Kriminalvårdens sjukvård och den övriga verksamheten. Hon uppger att hon saknar både insyn i den aktuella medicinska bedömningen och medicinsk kompetens att värdera beslutet.

Paula Seric förklarar att personalen ska kontakta sjukvården på plats eller 1177 när en intagen uppvisar avvikande beteende. Vid akuta tillstånd ska 112 kontaktas.

Hon uppger att kriminalvårdare får grundläggande utbildning om akuta sjukdomstillstånd, däribland psykos och delirium, men att de inte har medicinsk utbildning. Enligt Paula Seric är det sjukvårdens uppgift att ställa medicinska bedömningar, medan kriminalvårdarna ska identifiera förändringar i beteendet och reagera på dem.

Paula Seric anser att Kriminalvården behöver utveckla rutinerna för dokumentation och informationsöverföring mellan personalgrupper. Hon betonar särskilt vikten av att observationer om avvikande beteenden förs vidare och att sjukvården kontaktas även vid mindre tecken på oro.

Beträffande avsaknaden av dokumentation efter den 42-årige mannens förnyade oro den 1 februari uppger Paula Seric att det inte går att avgöra om några ytterligare händelser saknades att dokumentera eller om personalen brustit i anteckningarna.

Hon framhåller också att suicidprevention omfattar mer än enskilda riskbedömningar. Enligt Paula Seric är regelbundna samtal, god kännedom om de intagna, dokumentation, informationsöverföring och kontroll av riskfaktorer i bostadsrummen centrala delar av arbetet.

Folkhälsomyndigheten redovisar i den nationella handlingsplanen för suicidprevention att Kriminalvården ska utveckla sina metoder för att bedöma självmordsrisk. Arbetet omfattar även en översyn av ansvarsfördelningen och de dokument som styr myndighetens förebyggande insatser.

Frågan om varför den 42-årige mannen blev kvar i häkte efter sin fängelsedom kopplar Paula Seric till Kriminalvårdens kapacitetsproblem. Hon uppger att platsbristen varit ansträngd sedan 2017–2018 och att dömda personer därför inte alltid har kunnat överföras till anstalt inom de sju eller trettio dagar som anges i strafftidslagen.

Paula Seric beskriver situationen som allvarlig och uppger att utbyggnaden av Kriminalvårdens kapacitet är en prioriterad fråga.

Hon pekar också på skillnader mellan häkte och anstalt. På en anstalt finns enligt Paula Seric större möjligheter till gemenskap, sysselsättning och kontakt med anhöriga, samtidigt som vardagen i högre grad liknar livet utanför frihetsberövandet.

Antalet dödsfall bland häktade har varierat under det senaste årtiondet. År 2016 inträffade inga dödsfall i svenska häkten. Därefter har antalet under flera år legat mellan tre och sex. Under 2024 dog tre häktade, medan åtta personer avled under 2025.

Under 2026 hade sex dödsfall registrerats fram till den aktuella redovisningen. Mellan den 1 januari och den 30 september hade tre av årets dödsfall bekräftats som självmord.

Statistiken för perioden 2016–2025 visar att mer än hälften av dödsfallen i svenska häkten var självmord. Bland personer intagna på anstalt motsvarade självmorden ungefär vart sjunde dödsfall. Under de senaste åren har antalet självmord bland häktade ökat något.

Kriminalvårdens pressekreterare Mikael Ringberger meddelade i februari 2026 att myndigheten utreder varje dödsfall bland intagna för sig. Kriminalvården planerade då inte någon gemensam utredning av dödsfallen som inträffat i svenska häkten under årets första månader.

Frågor om vårdinsatser för frihetsberövade har även behandlats av Justitieombudsmannen. Den 27 november 2025 riktade justitieombudsmannen Thomas Norling kritik mot Kriminalvårdens häkte i Helsingborg i ett separat ärende.

Kritiken gällde att häktet inte tillräckligt snabbt hade utrett en intanks behov av vård och omvårdnad eller anpassat frihetsberövandet efter personens psykiska och fysiska hälsotillstånd. Beslutet har diarienummer 4810-2024.

Den 10 september 2026 meddelade regeringen att en särskild utredning tillsatts om Kriminalvårdens ansvar för intagnas hälso- och sjukvård. Överdirektör Caroline Oredsson utsågs till särskild utredare för uppdraget En stärkt hälso- och sjukvård inom Kriminalvården, med direktivbeteckningen Dir. 2026:119.

Utredningen ska undersöka hur Kriminalvården kan ges ett större vårdansvar och hur samarbetet med sjukvården och socialtjänsten kan utvecklas. Uppdraget ska redovisas senast den 29 februari 2028.

Socialdepartementet har i samband med utredningen framhållit att regionerna ansvarar för att erbjuda intagna hälso- och sjukvård. Departementet pekar samtidigt på att säkerhetskrav, transporter och samordning mellan olika verksamheter kan försvåra eller försena behandling.

Inspektionen för vård och omsorg redovisade den 23 januari 2026 ett uppdrag om att förstärka tillsynen inom psykisk hälsa och suicidprevention under perioden 2025–2029. Arbetet omfattar bland annat vårdkvalitet, patientsäkerhet och psykiatrisk tvångsvård. Uppdraget gäller tillsynsarbetet generellt och är inte särskilt inriktat på dödsfallen i Göteborg.

Anhöriga till både Victor och den 42-årige mannen har kontaktats inför publiceringen.

Den som befinner sig i en akut situation eller har omedelbar risk att skada sig själv ska kontakta 112. Stöd finns även genom Mind Självmordslinjen på 90101 och chat.mind.se, som är öppen dygnet runt. Sjukvårdsrådgivning och information om psykiatrisk akutmottagning finns via 1177 och www.1177.se.

Jourhavande präst nås via 112 varje dag mellan klockan 21 och 06. Jourhavande medmänniska har telefonnummer 08-702 16 80 under samma tider. Jourhavande kompis erbjuder chattstöd för barn och unga upp till 25 år, vardagar klockan 18–21 och helger klockan 14–17, via jourhavandekompis.se.

Barnens rätt i samhället, Bris, nås på 116 111 och erbjuder chatt dygnet runt. Bris vuxentelefon har nummer 0771-50 50 50 och är öppen vardagar klockan 9–12. Organisationens webbplats är www.bris.se. Friends erbjuder råd och stöd för barn och unga via 08-545 519 90 vardagar klockan 9–12. Mejlrådgivning via radgivning@friends.se och formulär på friends.se är tillgängliga vardagar klockan 9–16.

Organisationen Spes erbjuder stöd till efterlevande och har telefonjour på 020-18 18 00 dagligen mellan klockan 19 och 22. Information finns på spes.se. Suicide Zero erbjuder fakta och råd om självmord på suicidezero.se.

Psykologiskt stöd och behandling erbjuds även av Mindler via mindler.se, med legitimerade psykologer som talar över 20 språk och möjlighet att boka videosamtal inom 24 timmar. Pratamera erbjuder chatt, videosamtal och internetbaserad kognitiv beteendeterapi genom legitimerade psykologer och psykoterapeuter. Enligt tjänstens uppgifter är patientavgiften 100 kronor per samtal och frikort gäller. Mer information finns på pratamera.nu.