Ivo fann inga vårdbrister efter 25-årige Joels död

Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har i ett förslag till beslut bedömt att det inte förekom några brister i vården av Joel, som avled av en oavsiktlig överdos den 1 juli 2023. Han var 25 år gammal. Hans mamma, Erika Scott, ifrågasätter myndighetens bedömning och anser att utredningen inte omfattar tillräckligt mycket information om sonens sista månader i livet.

Erika Scott har väntat i 22 månader på besked från Ivo efter sin anmälan om vården av sonen. Myndighetens granskning gäller behandling vid försämrad psykisk hälsa och samordningen mellan olika vårdinstanser. I förslaget till beslut konstaterar Ivo att några brister inte har kunnat fastställas och att ärendet därför ska avslutas utan åtgärd.

Bedömningen skiljer sig från Region Gävleborgs egen avvikelserapport, där händelsen har klassificerats som en vårdskada med katastrofal allvarlighetsgrad.

Under de sista sex månaderna före dödsfallet hade Joel kontakter med psykiatrin, socialtjänsten och beroendecentrum. Han försökte hantera sin ångest och obehandlade adhd genom självmedicinering. Enligt Erika Scott fungerade inte samordningen mellan verksamheterna, samtidigt som väntetiderna var långa.

Erika Scott beskriver också hur både hon och sonen upplevde bristande engagemang i kontakterna med vården. När de efterfrågade hjälp och besked om väntetider fick de enligt hennes redogörelse återkommande förklaringar om att situationen inom verksamheterna såg ut som den gjorde.

Ivos bedömning grundas enligt Erika Scott på hennes anmälan, Region Gävleborgs avvikelserapport och Joels patientjournaler från december 2022 till juni 2023. Hon invänder mot att myndigheten inte har tagit del av separata utredningar från regionen och socialtjänsten, där problem med samordning och väntetider beskrivs.

En handläggare vid Ivo har enligt Erika Scott förklarat att vårdgivaren måste lämna in patientjournalerna, medan annan dokumentation kan skickas in frivilligt.

Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2017:40 anger att en vårdgivares utredning av en vårdskada ska kartlägga händelseförloppet och de omständigheter som påverkat det inträffade. Utredningen ska också ge underlag för åtgärder som kan förhindra liknande händelser. Enligt Socialstyrelsen ska utredningens omfattning anpassas efter händelsens allvar, med högre krav när en allvarlig vårdskada har inträffat eller hade kunnat inträffa.

Reglerna för hantering av patientklagomål förändrades 2018. Vårdgivarna fick då ett utökat ansvar för att själva utreda klagomål, medan Ivos skyldighet att granska enskilda ärenden begränsades. Reformen skulle minska handläggningstiderna och frigöra resurser för mer systematisk och riskbaserad tillsyn.

I november 2025 konstaterade Riksrevisionen att reformens mål inte hade uppnåtts. Myndigheten bedömde att Ivos klagomålshantering var ineffektiv och att de utdragna handläggningstiderna kunde innebära risker för patientsäkerheten.

Riksrevisionens granskning visade att medianhandläggningstiden för utredda klagomål var drygt 19 månader under 2024. Under första kvartalet 2025 hade den ökat till 23 månader. Endast drygt tio procent av de klagomål som utreddes under 2024 avgjordes inom nio månader, trots att Ivo själv bedömt att en utredning rimligen bör kunna genomföras på sex till nio månader.

Även Justitieombudsmannen har granskat myndighetens handläggning. Den 2 september 2025 riktade chefsjustitieombudsmannen Erik Nymansson kritik mot Ivo i två klagomålsärenden där handläggningen hade pågått i drygt två år och sex månader respektive mer än två år och åtta månader.

I beslutet, med diarienummer 11434-2024, konstaterade Erik Nymansson dessutom att Ivo i ett av ärendena inte hade informerat anmälaren om en väsentlig försening, trots skyldigheten enligt 11 § förvaltningslagen.

Den 3 mars 2026 meddelade regeringen att Ivo fått i uppdrag att ta fram en plan för att hantera långa handläggningstider och omfattande ärendebalanser. Uppdraget omfattar uttryckligen klagomål från enskilda patienter och närstående.

Erika Scott anser att väntan i hennes sons ärende framför allt beror på att anmälan har legat i kö tillsammans med många andra ärenden. Hon menar att den tid som förflutit inte motsvarar omfattningen av den granskning som faktiskt har genomförts.

Ivos tillsyn kan omfatta platsbesök och fördjupade intervjuer när myndigheten bedömer att återkommande uppgifter om liknande brister motiverar en bredare granskning. Sådana undersökningar genomförs däremot sällan inom ramen för ett enskilt klagomålsärende.

Samtidigt visar Region Gävleborgs egen statistik att antalet synpunkter och klagomål som förmedlades av patientnämnden till berörda vårdverksamheter ökade under 2025. Totalt registrerades 1 981 sådana ärenden, vilket motsvarar en ökning med 19,2 procent jämfört med föregående år. Vård och behandling var den vanligaste problemkategorin.

Region Gävleborg redovisade även 31 lex Maria-anmälningar från hälso- och sjukvårdsförvaltningen till Ivo under 2025, omkring 26 procent fler än under 2024.

Patientnämnden i Region Gävleborg har samarbetsavtal med samtliga kommuner i länet och tar emot synpunkter som rör både regionens och kommunernas hälso- och sjukvård. Enligt regionens information på 1177 bör patienter och närstående som klagar till en vårdverksamhet normalt få ett svar inom fyra veckor.

Det besked Erika Scott har fått från Ivo är ännu inte ett slutligt beslut. Myndigheten skickar normalt sina beslutsförslag till anmälaren, berörd vårdgivare och berörd vårdpersonal för att de ska kunna lämna synpunkter innan ett ärende avgörs. Anmälaren får vanligtvis också tillgång till de journalhandlingar och yttranden som ligger till grund för bedömningen.

Erika Scott har fått två veckor på sig att lämna synpunkter på förslaget. Det slutliga beslutet i den aktuella typen av klagomålsärende kan inte överklagas.

Hon framhåller att anmälan inte handlar om att kräva vedergällning mot någon inom vården. Hennes avsikt är att uppmärksamma de brister hon anser förekom i behandlingen och samordningen kring Joel, så att andra patienter inte ska behöva hamna i motsvarande situation.

Erika Scott beskriver hur hon vid sonens begravning lovade att arbeta för att det som hände honom inte skulle upprepas. Hon anser att Ivos begränsade underlag gör det svårt att identifiera eventuella övergripande problem i vårdkedjan och ifrågasätter därför myndighetens förslag att avsluta ärendet utan åtgärd.