Man avled efter fall – felriktat larm utreds

Umeå kommun ska utreda ett dödsfall på ett korttidsboende enligt lex Sarah. En man avled dagen efter att han hittats skadad på golvet i sitt rum. Ett rörelselarm som skulle registrera när någon passerade hade inte aktiverats eftersom det var riktat åt fel håll.

Händelsen inträffade i slutet av september 2026. När mannen upptäcktes låg han med huvudet mot dörren. Han blödde från ansiktet och hade även en sårskada på armen. Ambulans tillkallades och mannen transporterades till sjukhus, där hans liv inte gick att rädda.

Det har inte kunnat fastställas hur fallet inträffade eller hur lång tid mannen låg på golvet innan han hittades. Rörelselarmet hade inte registrerat någon passage och personalen fick därför ingen larmsignal från utrustningen.

Jim Lindberg, verksamhetschef för vård- och omsorgsboende vid Umeå kommun, förklarar att rörelselarmet är avsett att reagera när en person passerar dess bevakningsområde. I det aktuella fallet fungerade inte registreringen eftersom utrustningen var felriktad.

Jim Lindberg framhåller samtidigt att ett korrekt placerat larm sannolikt inte hade förhindrat själva olyckan. Han hänvisar till att den här typen av utrustning normalt signalerar först när en händelse redan har inträffat.

Umeå kommun uppger att samtliga rum på kommunens korttidsenheter har trygghetslarm. De boende får dessutom en personlig larmknapp som kan bäras antingen runt halsen eller på handleden. Enligt kommunen finns både omsorgspersonal och sjuksköterskor tillgängliga under dygnets alla timmar.

Kommunen kommer nu att göra en lex Sarah-anmälan och undersöka om dödsfallet hade kunnat förhindras. Jim Lindberg beskriver händelsen som mycket tragisk och uttrycker sitt deltagande med mannens anhöriga.

I Umeå kommuns beskrivning av arbetet med avvikelser inom äldreomsorgen anges att enhetschefen ansvarar för hanteringen av rapporterade händelser. Orsakerna ska undersökas och åtgärder vidtas för att minska risken för att motsvarande situationer uppstår igen.

Socialstyrelsens föreskrifter ställer flera krav på dokumentationen vid en lex Sarah-utredning. Verksamheten ska bland annat redovisa vilka orsaker till missförhållandet som identifierats och om liknande händelser förekommit tidigare. Utredningen ska också beskriva genomförda åtgärder och innehålla en bedömning av risken för upprepning.

Enligt information från 1177 gäller skyldigheten att anmäla allvarliga missförhållanden till Inspektionen för vård och omsorg även om verksamheten redan har åtgärdat den aktuella bristen. Anmälan kan lämnas av den ansvariga nämnden eller av organisationen som driver verksamheten.

Inspektionen för vård och omsorg granskar om verksamhetens egen utredning uppfyller lagstiftningens krav. Myndigheten kan besluta om ytterligare granskning om brister upptäcks i underlaget.

Handläggningstiderna för lex Sarah-ärenden har tidigare uppmärksammats av Riksrevisionen. I en granskning från 2023 konstaterade myndigheten att det under 2021 i genomsnitt gick 132 dagar från en inträffad händelse till IVO:s beslut.

Riksrevisionen påpekade att långa handläggningstider kan försvåra utredningsarbetet, bland annat genom att berörd personal kan ha hunnit byta arbetsplats eller glömma viktiga detaljer.

I ärendet från korttidsboendet i Umeå återstår det att klarlägga omständigheterna kring mannens fall och vilken betydelse det felriktade rörelselarmet hade för händelseförloppet.

Har den här konversationen varit till hjälp hittills?